חסינות העדר

למה אנחנו קוראים חסינות העדר?

מניעת התפשטות מחלה באוכלוסייה, או "חסינות העדר", נקבעת לפי הניסיון המצטבר בשטח. לדברי משרד הבריאות נדרש שיעור התחסנות של כ-90% על מנת למנוע התפרצות של מחלות באוכלוסיה ^[1]חיסוני ילדים במאה ה 21, פרופ' יונה אמיתי, פרופ' פאול סלייטר, דר' אלכס לבנטל, משרד הבריאות, יוני 2004, עדכון נובמבר 2009.

ראשיתה של תיאוריית "חסינות העדר" מקורה בהבחנה של ד"ר הדריך, שבחן התפרצויות חצבת בין השנים 1900-1931, לפיה כאשר 68% או יותר מהאוכלוסייה מחוסנת באופן טבעי כנגד המחלה, אזי גם שאר 32% האחוזים באוכלוסייה לא יחלו בה. הדריך העלה השערה שכאשר מספיק אנשים באוכלוסייה מחוסנים באופן טבעי מפני המחלה (כי חלו בה בעבר), המחלה אינה מתפרצת ^[2]Monthly estimates of the child population 'susceptible' to measles, 1900-1931, Baltimore, Maryland"; A W Hedrich; American Journal of Epidemiology; May 1933 – Oxford University Press.

השערתו של הדריך הפכה להנחת עבודה עבור רשויות הבריאות, כפי שניתן לראות בהצהרות המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב, ערב השקת החיסון נגד חצבת בשנות השישים:

ממשלת ארה"ב הצהירה על נחישותה למגר את החצבת מארה"ב בשנת 1967. על פי הצהרתם, שימוש יעיל בחיסונים אלו במהלך החורף והאביב של אותה שנה יבטיח את מיגור נגיף החצבת מארה"ב בתוך שנה אחת. כאשר לפחות שני שליש מהילדים בכל קהילה יהיו מחוסנים, אם בשל מחלה או קבלת החיסון, נגיף החצבת פשוט יעלם ^[3]Sencer, Dull, Langmuir, Epidemiologic Basis for Eradication of Measles in 1967, Vol. 82, No. 3, March 1967^[4] Time Magazine U.S., Infectious Disease: Out, Red Spot, Friday, Mar 17, 1967 ^[5]Time Magazine U.S., Infectious Disease: Out, Red Spot, Friday, Mar 17, 1967.

אך למרות ההצהרות המרשימות , מחלת החצבת נשארה איתנו עד היום, למרות שיעורי כיסוי חיסוני גבוהים מאד והוספת מנת חיסון נוספת לתכנית המומלצת. תיאוריית "חסינות העדר", לפחות ככל שהדבר נוגע למחלת החצבת, הופרכה. איננו יודעים האם ההשערה של הדריך נכונה עבור התחסנות האוכלוסייה באופן טבעי, אך נראה כי היא אינה עניינית לשאלת "חסינות העדר" כתוצאה מחיסונים. 

הניסיון המצטבר מלמד שהחיסונים לא מצליחים למנוע את התפרצותן של מחלות מסוימות למרות שיעור כיסוי חיסוני גבוה, בין השאר בשל ירידת רמת הנוגדנים בדם עם השנים ופיתוח עמידות של זני החיידקים/הנגיפים כנגד החיסונים. חיסוני דחף נוספו לרשימת ההמלצות ורף חסינות העדר עלה בהדרגה עד לכ 90%-95%, בניסיון להחיל את השערתו של הדריך על פרקטיקת החיסונים. כפי שניתן לראות בפרקי החיסונים השונים, השערה זו מופרכת שוב ושוב ע"י התפרצותן של מחלות מדבקות גם באוכלוסיות המחוסנות בשיעורים גבוהים ביותר, עד כדי 99% בחלק מהחיסונים.

"אם אתה לא מחסן, אתה חושף אחרים למחלות שעברו מן העולם"

"חסינות העדר" זוהי טענת הסחטנות העיקרית הנשמעת עם כל התפרצות של מחלה – תמיד נמצא מישהו או קבוצה של אנשים שלא התחסנו ובגללם, כביכול, התפרצה המחלה. לטענה זו משקל רב הואיל והיא מפעילה לחץ חברתי עם אפס סובלנות לביקורת על יעילות ובטיחות החיסונים. טענה זו חושפת כמה מחולשותיה של שיטת החיסונים, והיא מתעלמת מאין ספור מקרים שסותרים אותה. אם תיאוריית "חסינות העדר" מכוונת למניעת התפשטות מחלה באוכלוסייה, (כלומר הדבקה), הרי שכבר אפשר להוציא מהדיון כמה מחלות שעבורן שיעור ההתחסנות הוא חסר משמעות ואינו משפיע על סיכוי הפרט לתחלואה.  ישנם חיסונים שאינם מתוכננים למנוע הדבקה אלא למנוע את תסמיני המחלה, ובמחלות אחרות דרך ההדבקה מתרחשת ללא קשר ל"עדר". צהבת  A, צהבת B, טטנוס, פוליו מומת, שעלת ודיפתריה – בכל אלו אין קשר בין שיעור ההתחסנות באוכלוסייה לבין הידבקות בגורם המחלה. היות ורשימה זו כוללת שני חיסונים למחלות שאנו כציבור נוטים לפחד מהן: פוליו וטטנוס, הרי שלפחות לגבי שני אלו אפשר להרגיע. ל"עדר" לא יפריע אותו אדם שבחר שלא להתחסן.

חיסונים מסוימים עודדו זני חיידקים מסוימים להשתנות גנטית ולפתח עמידות כנגד החיסונים. במחלות אלו, נצפית עליה תלולה בתחלואה בגין זנים חדשים, מה שמשאיר את תיאוריית חסינות העדר עבורם ריקה מתוכן. ביניהם, לדוגמה, שעלת, זיהומים פנוימקוקים ודלקת עוצבה (המופילוס אינפלואנזה) מסוג B.

אדמת: לא נמצא ולו מחקר אחד המאפשר את הערכת יעילותו של חיסון האדמת, לכן לא ניתן להסיק מאום על השפעתו על חסינות העדר. כמו כן, עד שנת 1988 לא ניתן חיסון האדמת בשגרה לבנים, וכל האוכלוסייה הבוגרת הזכרית, אינה מחוסנת לאדמת.

אבעבועות רוח: למרות כיסוי חיסוני נרחב, מחוסנים עדיין נדבקים במחלה בדיוק כמו בלתי מחוסנים.

מחלות החצבת והחזרת, מפגינות התפרצויות חוזרות ונשנות לאורך כל השנים, למרות שיעור כיסוי חיסוני גבוה מאד באוכלוסיות שונות בעולם. אם התפרצויות החצבת באוכלוסיות אלו לא הבהירו שתיאוריית חסינות העדר אינה עובדת, מסביר זאת ד"ר גרגורי פולנד, אחד המומחים המובילים והמוערכים ביותר בעולם בתחום החיסונים:

בלתי מחוסנים זה מצער, אך הבעיה הבסיסית יותר נובעת מחוסר יעילותו של החיסון בשטח, בהשוואה לציפיות ממנו, עם שיעור כשל גבוה מדי כאשר 2%-10% מהמחוסנים לא מפתחים נוגדנים לאחר קבלת שתי המנות המומלצות. בשל השוני הגנטי בין אנשים, החיסון אינו עובד עבור רבים ונכשל לספק להם את ההגנה אותה הם חושבים שרכשו. וכדי להחמיר את המצב, גם כאשר החיסון תופס, ההגנה דועכת במהרה, מה שהופך את יעד הכיסוי החיסוני של 95%, מה שנחשב כסף הגנה על בריאות הציבור, לבלתי מציאותי. לדוגמא, 9% מהילדים המקבלים את שתי מנות החיסון המומלצות, יאבדו את ההגנה לאחר שבע וחצי שנים בלבד. עם הזמן, יותר אנשים מאבדים את ההגנה שלהם. נוצר מצב פרדוקסלי שבו חצבת באוכלוסיות מחוסנות בשיעור גבוה מופיעה בעיקר בקרב אלו שחוסנו ^[6]Lawrence Solomon: Vaccines can't prevent measles outbreaks, Financial Post, May 1, 2014. "הפרדוקס הוא בזה שככל ששיעור המתחסנים באוכלוסייה נגד חצבת עולה – כך המחלה הופכת יותר למחלה של מחוסנים ^[7]Gregory A. Poland, MD; Robert M. Jacobson, MD, Failure to Reach the Goal of Measles EliminationApparent Paradox of Measles Infections in Immunized Persons, Arch Intern Med. 1994;154(16):1815-1820.

חזרת זו מחלה כל כך קלה, שרשויות הבריאות באנגליה כלל לא חשבו שכדאי להמליץ לאוכלוסייה להתחסן כנגדה. ביפן החליטו להפסיק לחסן נגד חזרת בשל שיעור תופעות הלוואי של החיסון המשולב נגד חצבת-חזרת-אדמת. ביפן מעדיפים רמת תחלואה גבוהה יחסית באוכלוסייה בחזרת, על פני סיכוני החיסון כנגדה. ובדומה לחצבת ושעלת, נרשמות התפרצויות חזרת חוזרות ונשנות באוכלוסיות מחוסנות היטב.

חסינות העדר והגנת הילד שלי

טענת "חסינות העדר" מבליטה את הפער בין האינטרס הציבורי הכולל של רשויות הבריאות לחסן כמה שיותר ילדים, לבין האינטרס הפרטי של כל הורה לבחור את מה שטוב עבור ילדו שלו.

במפגשים אישיים בין רופאים ואחיות עם הורים המתלבטים האם לחסן, טקטיקת ההפחדה האישית שולטת ומשפטים כמו "זו הדרך הנכונה להגן על ילדיכם מפני מחלות" או "מדובר במחלה קשה שאתם רוצים לחסוך מילדיכם" (מנגד ניתן לשאול: אם כן נחסן אותו והוא יחלה, או יפגע כתוצאה מהחיסון, אתם תהיו אחראיים לכך? הרי בכל מקרה ההורים אחראים על השלכות כל ההחלטות שלקחו, הנוגעות לילדם שלהם). בזירה הציבורית, טקטיקת ההפחדה מהווה לחץ חברתי בעזרת טיעונים המכונים "חסינות העדר" תחת הטענה שאי חיסון ילדיכם מסכן מדוכאי חיסון או ילדים אחרים, גם אם הם מחוסנים. שתי טענות אלו אינן מתיישבות. מדוכאי מערכת חיסונית חשופים לכל המחלות, לא רק אלו שיש כנגדן חיסון. בשלב שבו כל מחלה מסוכנת להם, הסביבה הכללית מסוכנת להם ואין קשר למחלות הבודדות שיש כנגדן חיסון. לגבי הטענה השנייה, או שהילד מחוסן מוגן מפני המחלה (שהרי כולנו הורים אחראים), או שהוא לא בהכרח מוגן למרות שחוסן.

האימונולוגית ד"ר טטיאנה אובוקאניץ' סוקרת בהרחבה את תיאוריית חסינות העדר.

כאשר החיסון במילא אינו יעיל ב100%, ובקבלתו ישנו סיכון, ובמידה וההורה מוכן לקחת על עצמו את הסיכון בהידבקות ילדו במחלה הטבעית, ייתכן ובחירת ההורה באי חיסון הינה שקולה ועניינית. החשש העיקרי של רשויות הבריאות הוא שאם יהיו יותר ויותר הורים אשר מודעים לנושא, שיעור ההתחסנות הכללי ירד. הדבר יגרום למחלות אלו להיות דבר שבשגרה, וייתכן ומערכת הבריאות אינה ערוכה להתפרצותן של מחלות אלו בקרב מבוגרים אשר חווים מחלות אלו בצורה קשה יותר. ההשפעה לטווח הקצר עלולה להיות הרסנית עבור מערכת הבריאות, למרות שלטווח הארוך, ייתכן והיא הנכונה ביותר לבריאות הכללית של הציבור.