יעילות חיסונים

התלבטנו, למדנו, חקרנו ולבסוף החלטנו: לחסן! עכשיו אפשר לישון בשקט בלילה. הבייבי שלנו מוגן. האמנם?

יעילות החיסון מתייחסת לשני מימדים: מניעת התפשטות מחולל המחלה באוכלוסיה ("חסינות העדר") והגנה אישית על המחוסן. מידת ההצלחה בשני מימדים אלו שונה מאד בין החיסונים השונים.

איך מודדים יעילות?

בבסיס עיקרון פעולת החיסון ההנחה שבהצגת מחולל המחלה (אנטיגן) למערכת החיסונית, זו תייצר נוגדנים נגד אותו אנטיגן בדיוק, ובכך תהיה מוכנה להתגונן בפני מחולל מחלה זה כאשר יגיע לביקור נוסף.

מדידת יעילות החיסונים מתייחסת להיבט ההגנה האישי, קרי: בקבוצת מחוסנים, כמה הצליחו לייצר נוגדנים נגד מחולל המחלה, וכמה מוגנים מפני המחלה בשעת החשיפה למחולל המחלה (בשעת מבחן).

יעילות מחקרית

בדיקת יעילות חיסון במחקר מודדת מהו אחוז המחוסנים אשר המערכת החיסונית שלהם ייצרה נוגדנים נגד מחולל המחלה במידה מספקת (מעל רף מסויים). אם, לדוגמא, חיסנו במחקר 100 ילדים נגד צהבת מסוג B, ולאחר מדידת ריכוז הנוגדנים בדם שלהם נמצאו 75 ילדים עם ריכוז נוגדנים של למעלה מ 10mIU/mL ו 25 ילדים עם ריכוז נוגדנים הנמוך מרף זה, יעילות החיסון תיקבע על 75%.

יעילות קלינית

אם יעילותו המחקרית של חיסון מסויים נקבעה על 75%, כמה ילדים מחוסנים באמת יהיו מוגנים מפני המחלה בשעת חשיפה (למחולל המחלה)? או במילים אחרות, אם התחסנת נגד צהבת B שיעילותה המחקרית נקבעה, נאמר, על 75%, מה הסיכוי שלך לחלות בצהבת B כאשר נגיף המחלה יבקש לקבוע את מעונו בגופך? 25%?

היעילות הקלינית מתייחסת לאותו סיכוי לחלות במחלה למרות שחוסנת, כאשר המחלה תפגוש אותך (בשעת חשיפה). הערכת יעילות קלינית מתבצעת בד"כ בכלים אפידמיולוגים.

יצרן של כל חיסון חדש, לפני אישורו לשיווק, עורך מחקר יעילות מחקרית על מנת להציג את יעילות החיסון, כביכול. למשל, יצרן חיסון ה MMRV (הניתן בישראל) מציין ש "יעילותו הקלינית של החיסון לא נבדקה באופן רשמי".

למרות הדעה הרווחת כי יעילותו של חיסון נבדקת באופן מדעי נרחב לפני ואחרי אישור שיווקו לציבור, קיימים מעט מאד מחקרים איכותיים הבודקים יעילות חיסונים. בסקירת מחקרים שפורסמו עד שנת 2004 להערכת יעילות חיסון ה MMR, כשלושים שנה לאחר תחילת השימוש בחיסון זה, לא מצאו החוקרים ולו מחקר איכותי אחד אשר בדק את יעילותו של חיסון זה. למרות היעדר מחקרים שכאלו, הסיקו החוקרים שיעילותו של החיסון הודגמה בעצם היעלמות המחלות הללו15.

 

אבל אם המערכת החיסונית ייצרה נוגדנים, אז אנחנו מוגנים. לא?!

המערכת החיסונית היא מורכבת ביותר, לוקחים בה חלק מערכות ותהליכים רבים בגוף, את חלקם הקטן אנחנו מכירים, את חלקם הגדול - לא. אחד החלקים היותר מוכרים לנו, הוא מנגנון יצירת הנוגדנים כתגובה לגורם זר המזוהה בדם. מנגנון יצור נוגדנים זה תלוי בשיתוף הפעולה של שני סוגי תאים: תאים מסוג B המייצרים נוגדנים, ותאים מסוג T המסייעים לתאי B "במידע מודיעיני" המכוון אותם לייצור הנוגדנים המתאימים ביותר לאנטיגן הפולש. הסיבה לחוסר ההתאמה בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית טמונה, בין השאר, באותם חלקים בפעולת המערכת החיסונית שאנו לא מכירים עדין.

Complex_Immune_System

 

מסתבר שאנו יודעים מעט מאד על המערכת החיסונית והרעיון הפשטני של "לימוד" המערכת החיסונית להתגונן בפני מחלה ע"י ייצור נוגדנים ספציפיים כנגד אנטיגן פולש, לא עובד כמצופה:

  1. חקרים מאוניברסיטת שיקגו, על תאים מסוג T: "[הם] באופן מצער לומדים לאט", דורשים "כמה דורות" של סטימולציה אינטנסיבית כדי לחולל השפעה לאורך זמן. "לא עלה בידו של אף מחקר על חיסונים עד כה לייצר מספר משמעותי של תאי זיכרון מסוג T..."9
  2. במכון פסטר מצאו עד כמה תהליך ייצור נוגדנים כנגד זיהום הוא זניח לעומת שאר פעילויות המערכת החיסונית: "98% מהתגובות של המערכת החיסונית בשלבים הראשונים של זיהום אינן ספציפיות [כנגד האנטיגן הפולש]. תגובות בלתי ספציפיות אלו נצפו לאחר זיהומים שונים כתוצאה מוירוסים, חיידקים, פרזיטים ופטריות". זה אומר שרק כ 2% מכלל פעולות המערכת החיסונית בהתמודדות עם זיהום קשורות עם ייצור נוגדנים ספיציפיים - אותה פעולה יחידה שעליה מבוססת כל תיאוריית החיסונים.10
  3. ילדים עם כשל במערכת החיסונית שלא מאפשר להם לייצר נוגדנים מחלימים בכל זאת מחצבת ונהנים מהגנה הנשארת לאורך זמן.11
  4. החוקרים אשר ניתחו התפרצות אדמת בקרב עובדי בית חולים, היטיבו לסכם את מורכבות מנגנוני ההגנה מפני מחלות זיהומיות: "חשוב להבהיר שמצב מחוסנות (או היעדר מחסונות) אינו יכול להיקבע באופן מהימן על בסיס ההיטוריה של המחלה, ההיסטוריה של המחוסנות או אפילו על בסיס היסטוריה של בדיקות הדם"14

סיבה נוספת לפער בין יעילות מחקרית ליעילות קלינית היא העובדה שרמת הנוגדנים הנוצרת בדם לאחר חיסון, אם נוצרת, בד"כ יורדת עם השנים. ההשערה שיעילות מחקרית תבטיח יעילות קלינית מופרכת, כפי שניתן לראות בכמה דוגמאות:

  1. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב הסיקו שאין קשר בין היעילות המחקרית הנמדדת לבין היעילות הקלינית הנצפית: "הממצאים של מחקרי יעילות לא הציגו מתאם ישיר בין תגובה לנוגדנים לבין הגנה מפני מחלת השעלת"2
  2. במחקר על חיסון החצבת מסכמים החוקרים: "...אנו מעריכים שחיסון דחף לא יהיה יעיל במניעת כשל חיסון משני. בנוסף, מצאנו מיתאם חלש בין היסטוריית החיסונים לבין רמת נוגדנים בפועל"3
  3. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב, קבעו: "התרומה היחסית [של תגובה חיסונית] להגנה מפני אבעבועות רוח איננה ידועה"4
  4. המופילוס אינפלואנזה B: "תרומת הנוגדנים להגנה קלינית אינה ידועה" (עלון היצרן המצורף לתרופה)5
  5. גם החוקרים הסיקו: "נתונים אפידמיולוגים רלוונטים יותר ממדידת נוגדנים...אנו פשוט לא יודעים מהו ריכוז הנוגדנים המעניק 'הגנה'"6
  6. אבעבועות שחורות: "נוגדנים מנטרלים דווחו כמספקים רמת הגנה, למרות שזה לא הוכח בשטח7
  7. מחקר מאמצע המאה ה 20 לא מצא מיתאם בין רמת הנוגדנים נגד דיפתריה לבין הגנה מפני הזיהום בשעת חשיפה: "החוקרים מצאו אנשים עמידים מאד בפני המחלה עם רמת נוגדנים נמוכה ביותר, וכן אנשים אשר פיתחו את המחלה ולהם רמות נוגדנים גבוהות"12
  8. קבוצת חיילים חוסנו נגד אדמת ולכולם נרשמו רמות נוגדנים בדם, אולם 80% מהם חלו באדמת מאוחר יותר כאשר נחשפו אליה. תוצאות דומות דווחו במחקר נוסף שנעשה במוסד לחולי נפש.13

מה המשמעות של כל זה עבורי?

העובדה שקיים פער בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית, מעלה כמה שאלות:

  • האם פרסום יעילות חיסון של 75% אומרת שיש לי סיכוי של 75% להיות מוגן בפני המחלה אם אתחסן, או פחות?
  • האם עלי לסמוך על נתוני היעילות הנמדדים ע"י היצרן לפני שיווק החיסון וצבירת מידע על יעילותו הקלינית?
  • כמה זמן אחרי החיסון אהיה מוגנת, בהנחה שהחיסון אכן יגן עלי?
  • מה קורה במערכת החיסונית שלי כתוצאה מהחיסון? האם אהיה חשופה למחלה בגיל מבוגר יותר?
  • האם החיסון יקטין את חומרת המחלה, או שמא יחריף אותה (כמו בחיסון החצבת)?

     


    1 חיסוני ילדים במאה ה 21, פרופ' יונה אמיתי, פרופ' פאול סלייטר, דר' אלכס לבנטל, משרד הבריאות, יוני 2004, עדכון נובמבר 2009

    2. MMWR March 28, 1997 / 46(RR-7) p.4

    3. Deseda-Tous et al., Measles Revaccination Persistence and Degree of Antibody Titer by Type of Immune Response, Am J Dis Child. 1978;132(3):287-290

    4. MMWR July 12, 1996/45(RR11); p.12

    5. HibTITER

    6. Peltola et. al., BMJ. 2005 January 1; 330(7481): 18–19

    7. JAMA June 9, 1999 Vol. 281, No.22 p.3132

    8. "Monthly estimates of the child population 'susceptible' to measles, 1900-1931, Baltimore, Maryland"; A W Hedrich; American Journal of Epidemiology; May 1933 – Oxford University Press

    9. University of Chicago Medical Center; T-cell memory finding may provide key to cancer, AIDS vaccines; March 11, 1999; http://www.uchospitals.edu/news/1999/19990311-tcell-memory.html

    10. Pasteur Institute Press Release – Towards new vaccination strategies based on ‘non specific immunity’; August 1, 2000

    11. Burnet M.; Auto Immunity and Auto Immune Disease, M.T.P., London, England, 1973, Chapter 3

    12. Report No. 272, British Medical Council, London, England, May, 1950

    13. Allan B.; Australian Journal of Medical Technology; Vol. 4, Nov. 1973, pp. 26 and 27

    14. Polk B.F., et al.; An Outbreak of Rubella (German Measles) among Hospital Personnel, The New England Journal of Medicine, Vol. 303, No. 10, September 4, 1980, pp. 541-545

    15. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

       
      בניו-זילנד, מצאו החוקרים ש "יעילות החיסון נמוכה מ 50%, וככל הנראה נמוכה עד כדי 33% מהאוכלוסיה. נתונים אלו סותרים את הסטטיסטיקות הרפואיות הטוענות שלמעלה מ 80% מהפעוטות בניו-זילנד מחוסנים נגד שעלת"[i].


      [i] A. Korobeinikov et al., Journal of Theoretical Biology 224 (2003) 269–275

      אתם כאן: Home יעילות חיסונים יעילות חיסונים