שישים שנות חיסונים בישראל

שישים שנות חיסונים בישראל: הערכת התוצאות

כאשר החלה תכנית החיסונים בישראל[1] , בשנות החמישים, כללה התכנית חיסונים כנגד אבעבועות שחורות, שיתוק פוליו, אסכרה (דיפתריה), צפדת (טטנוס) ושעלת. סך כל החיסונים, לרבות חיסוני-דחף שאותם קיבלו ילדים בשנת חייהם הראשונה, עמד על שישה, והסתכם בחמישה-עשר בגיל שמונה. בשנת 1961 נוספו חיסוני השחפת, בשנת 1971 נוסף חיסון אחד נגד חצבת, וחיסון האדמת לבנות בלבד נוסף בשנת 1973. בשנת 1984, קיבל ילד עד גיל 13 עשרים (ועוד אחד לבנות בלבד) מנות חיסון. בשנת 2012 יקבל ילד עד גיל בר המצווה 46 מנות חיסון, לא כולל שפעת, מהן 33 בשנת חייו הראשונה.

באפריל 2012 עדכן משרד הבריאות את תכנית החיסונים המומלצת וכלל לראשונה המלצה למבוגרים להתחסן כנגד מחלות ילדים. נוסף על 6 מנות חיסון נגד דיפתריה וטטנוס הניתנות לילדים, ממליץ עתה משרד הבריאות להוסיף עוד שלוש מנות לאחר גיל 18 ומנה נוספת בכל 10 שנים. מנת שעלת שביעית מומלצת אף היא לאחר גיל 18. נוסף על שתי מנות חיסון נגד חצבת-חזרת-אדמת-אבעבועות רוח הניתנות לילדים, ממליץ עתה משרד הבריאות להוסיף שתי מנות נוספות כנגד מחלות אלה לאחר גיל 18. לבנות עד גיל 45 ממליץ משרד הבריאות על שלוש מנות חיסון נגד וירוס הפפילומה ולמבוגרים מעל גיל 65 חיסון שפעת בכל שנה.

מטרתה העיקרית של תכנית החיסונים הינה הפחתת התמותה והתחלואה ממחלות זיהומיות. ראוי לבחון לאורך השנים איך תרמה תכנית החיסונים למטרות אלה.

תמותה

Sixty_Years_Mortality
Sixty_Years_Schedule_vs_Infectious_Mortality

התרשימים מלמדים אותנו כמה דברים:

    1. בישראל לא זכורות מגפות קטלניות שהרגו ילדים בשיעורים המוכרים לנו מתחילת המאה הקודמת באירופה. בכל תקופת החיסונים בישראל, משנת 1948 (בה חיסנו רק נגד מחלה אחת: האבעבועות השחורות) ועד היום, התכנית לא עמדה מעולם במבחן של בלימת מגפות קטלניות. יחד עם זאת, התכנית גדלה ותפחה פי שתיים ויותר, מתכנית צנועה הכוללת 19 מנות חיסון כנגד 5 מחלות בשנת 1960 (ואף בשנים 1983, 1985, 1987 כללה התכנית 17 מנות כנגד 5 מחלות בלבד לילד עד גיל 7 שנים!), לתכנית הכוללת 40 מנות חיסון כנגד 13 מחלות בשנת 2011. אילו מגפות קטלניות מנסה התכנית לבלום?
    2. רואים בבירור שעם השנים, מספר מנות החיסון גדל בקצב מהיר יותר ממספר המחלות כנגדן מחסנים. נתון זה מלמד על הוספת מנות חיסון כנגד אותן מחלות עם השנים. אם שלוש מנות נגד פוליו מנעו את המחלה בשנות השישים, מדוע היה צורך להגיע לארבע מנות בשנות השבעים ולשבע מנות בשנת 1990? זני הנגיף לא השתנו. האם החיסונים לא באמת מנעו התפרצויות קטלניות ומשתקות של פוליו בשנות השישים? השבעים?
    3. למרות עליה דרמתית של פי שתיים בתכנית החיסונים לאורך חמישים שנה, הירידה בתמותה ממחלות זיהומיות, מטרתה העיקרית של תכנית החיסונים, מתונה יותר ונגמרת בשנת 1988. משנת 1988 ועד היום, שיעורי התמותה ממחלות זיהומיות אינם משתנים למרות עליה במספר מנות החיסון בתקופה זו של פי שתיים! כנגד מה אנו מחסנים בכל כך הרבה חיסונים? האם באמת צריכים את כל החיסונים הללו כדי למנוע תמותה ממחלות זיהומיות?
    4. כאשר בוחנים את התרומה של החיסונים לירידה בשיעורי התמותה ממחלות המטרה של החיסונים, אפשר לראות תוצאות מעורבות במידת החשיבות של החיסונים. ישנן מחלות שבהן שיעורי התמותה לפני כניסת החיסונים היו זניחים עד לא קיימים: שיעור התמותה השנתי הממוצע מאבעבעות רוח בשנים שלפני החיסון עומד על 0.9 – פחות ממקרה מוות אחד. מחזרת מתו אפס אנשים לפני החיסון. מפוליו, לעומת זאת, נראה שמתו 61 אנשים בממוצע בשנה לפני החיסון (מה גם שיש נתונים רק על שלוש שנים לפני כניסת החיסון לחישוב זה), ולמעט קפיצה גדולה בשנה שלאחר תחילת החיסון ועוד שתי התפרצויות קטלניות בהמשך (12 מתים בשנת 1961, 10 מתים בשנת 1966), נראה שבאופן כללי התמותה ירדה באופן משמעותי לאחר הכנסת החיסון לשימוש. בחצבת, לעומת זאת, התמונה מעורבת. המחלה מגיעה בגלים לפני, כמו גם אחרי הכנסת החיסון לשימוש. התמותה מטטנוס, למרות שהחיסון נכנס כבר בשנת 1955, דווקא היתה גבוהה יחסית עד שנות השישים, שלאחריהן התייצבה על תמותה אפסית.
    5. נתוני התמותה מטטנוס בישראל מראים שדווקא לאחר כניסת החיסון בשנת 1955, ועד שנת 1967, מתו בממוצע 3.6 בשנה מטטנוס. רק משנת 1967 ועד 2003, ירד ממוצע התמותה השנתי מטטנוס ל 0.6 (כאדם אחד בכל שנתיים).

        ניתן לסכם כי שיעורי התמותה מהמחלות שכנגדן מחסנים מעולם לא היו גבוהים בישראל כפי שהיו במאות הקודמות באירופה, התרומה של תכנית החיסונים להורדת התמותה במחלות זיהומיות מתונה ובכל מקרה איננה עומדת ביחס ישיר לגידול שחל בתכנית עצמה, מנות חיסון נוספות נכנסות לתכנית למרות ששיעורי התמותה אינם משתנים באופן משמעותי ולבסוף, תרומתם של החיסונים להורדת שיעורי התמותה מהמחלות כנגדן מחסנים – מעורבת.

        התוצאות המעורבות של תרומת החיסונים לירידה בתמותה במחלות המטרה שלהם מעוררת את השאלה: האם אלו החיסונים התורמים העיקריים לירידה בתמותה ממחלות אלו? מאחר וההיסטוריה של החיסונים בישראל מתחילה רק בשנות החמישים, לאחר ששיעורי התמותה הגדולים באירופה כבר ירדו באופן משמעותי, על מנת לענות על שאלה זו עלינו לבחון את תרומת החיסונים להורדת התמותה ממחלות אלו במדינות אחרות, בתקופה קודמת, קרי, המאה ה-18 ותחילת המאה ה-19. באותן מדינות שניהלו רישום של נתונים אלו, עולה באופן קונסיסטנטי התמונה הבאה: לחיסונים היתה תרומה זניחה, אם בכלל, לירידה הדרמתית בשיעורי התמותה של המגפות הקטלניות במאות הקודמות.

        תחלואה

        Sixty_Years_Mortality
        Sixty_Years_Schedule_vs_Infectious_Mortality

        התרשימים מלמדים אותנו כמה דברים:

          1. כאשר בוחנים את מגמות התחלואה של שלוש המחלות בתרשים העליון: אסכרה, טטנוס ושיתוק (פוליו), נראה כי התחלואה ירדה באופן דרמתי בשנות החמישים, בסמוך לתחילת החיסונים. אולם, בדומה לנתוני התמותה, הואיל ואין נתוני תחלואה תקופה משמעותית לפני תחילת החיסונים בישראל, קשה לקבוע בוודאות מה היה חלקם של החיסונים בירידה זו.
          2. התחלואה בפוליו נראית תזזיתית בשנות החמישים, עם התפרצות גדולה בשנת 1958, שנה לאחר הכנסת החיסון. ניתוח מפורט של הפוליו בשנות החמישים בישראל3 מעלה שורה של ממצאים אשר הביאו את החוקרים להסיק שיש יותר מדי גורמים ש "לא מאפשרים הבנת האפידמיולוגיה של המחלה בשנים בהם הוחל החיסון ולכן לא ניתן לבצע ניתוח אמין באשר לאפקט החיסון בשנים אלו". בין השאר מציינים החוקרים שמשנת 1957, השנה בה החלו לחסן את האוכלוסיה, הפסיקו לרשום דיווחים על פוליו שאינו משתק. למעשה, נוצר מצג מעוות המראה ירידה גדולה יותר בתחלואה לאחר תחילת החיסונים, לעומת הירידה האמיתית. הירידה בתחלואה בשנת 1957 נרשמה בכל קבוצות הגיל, לאו דווקא בגילאי המתחסנים. כמו כן, בהתפרצות בשנת 1958, מרבית החולים היו מחוסנים בשתי מנות החיסון כנדרש ויעילות החיסון באזורים הפנדמיים ביותר (ירושלים ואשקלון) היתה 58% ו 73% בהתאמה. ולבסוף, תבנית הירידה בתחלואה בשנת 1957 וכן ההתפרצות בשנת 1958 היתה אופיינית לאזור כולו (לבנון, סוריה, ירדן, קפריסין).
          3. בדומה למחלות הזיהומיות במאות ה 18 וה 19,  ניתן לראות ירידה בתחלואה גם במחלות שכנגדן אין חיסון. גם בישראל, מחלת הפרטיפואיד דועכת במקביל למחלות הזיהומיות האחרות, למרות שלא ניתן חיסון כנגדה. גם מחלת האבעבועות רוח יורדת מעצמה במהלך שנות השמונים והתשעים, שנים רבות לפני שהוכנס החיסון נגד מחלה זו בישראל, בשנת 2008.
          4. ניתן לראות התפרצויות אדמת, שעלת, חצבת וחזרת לאורך השנים, גם אחרי מועד כניסת החיסונים. למרות שהנתונים המוצגים כאן עד שנת 2003 בלבד, אנו יודעים על התפרצויות חצבת, שעלת וחזרת גם בשנים האחרונות למרות שיעור התחסנות גבוה מאד בישראל. התפרצויות שעלת נרשמו מאז 2004, "למרות שיעור התחסנות יציב, כנראה משחיקה בתוקף החיסון"4. גם בעולם נרשמות התפרצויות דומות והחוקרים הסיקו שלא ניתן למנוע התפרצויות שעלת באמצעות חיסונים5. נתוני התחלואה בהתפרצות החזרת בשנת 2010 בישראל מצביעים על גיל בוגר יותר בקרב החולים במחלה לעומת תקופות שקדמו למתן חיסון זה בישראל. כ 10% מהחולים בלבד היו מתחת לגיל ארבע, בעוד שכ 75% מהחולים היו בני עשר שנים או יותר(!). נתונים אלו מחזקים את ההשערה שהחיסון דוחה את גיל המחלה. עוד נמצא שכ 60%-70% מהחולים קיבלו שתי מנות חיסון (לפי התכנית המומלצת) ובכלל, נמצא שזן הנגיף בחלק מחולים אלו היה שונה מהזן המצוי בחיסון6.
          5. מספר החולים בטטנוס הינו זניח. מאז שנת 1955 (שנת תחילת החיסון) ועד 2003, מאובחנים בממוצע 2.7 חולים בשנה. בשנים שלפני הכנסת החיסון, 1951-1954, ממוצע החולים בשנה עמד על 27 (פי עשרה), עדין, מספר נמוך ביותר, גם ללא החיסונים.

          לסיכום, נראה שהתחלואה במחלות שכנגדן מחסנים אכן ירדה במקביל למועדי החיסונים. יחד עם זאת, קשה לקבוע בוודאות מה היה תפקיד החיסונים בירידה זו מכמה סיבות: חסרים נתוני תחלואה על תקופה משמעותית לפני תחילת החיסונים; התחלואה במחלות זיהומיות שכנגדן כלל לא ניתן חיסון, או שמועד מתן החיסון היה מאוחר יותר, ירדה גם כן, במקביל למחלות האחרות; התפרצויות נרשמות גם כאשר מרבית האוכלוסיה מחוסנת היטב.

          מקורות נתונים

          [1] תדריך חיסונים, משרד הבריאות, 2009 עדכון יוני 2009

          [2] מחלות זיהומיות מחייבות הודעה בישראל, 54 שנות מעקב, 1951-2004, משרד הבריאות

          [3] A. Michael Davies et al, Epidemiology of Poliomyelitis in Israel, 1952-1959, Bull. WHO 1960, 23, 53-72

          [4] Larisa Moerman et al, The Re-emergence of Pertussis in Israel, IMAJ 2006;8:308-311

          [5] Mooi F R, van LooIHM, King A. Adaptation of Bordetella pertussis to Vaccination: A Cause for its Reemergence? Emerging Infectious Diseases. Vol. 7, No. 3 Supplement June 2001

          [6] משרד הבריאות, סיכום ישיבת הועדה המיעצת למחלות זיהומיות ולחיסונים מיום 25.1.10 על התפרצות החזרת

          אתם כאן: Home חיסונים בישראל שישים שנות חיסונים בישראל