בהלת הפוליו: כל התשובות

ביוני 2013 התגלה נגיף הפוליו בשופכין של רהט ומספר ערים נוספות באזור הדרום. כשבוע לאחר מכן יצא משרד הבריאות בקריאה מתוקשרת לציבור להשלים את חיסוני הפוליו בילדים עד גיל 6. בסוף יולי דווח על איתור הוירוס בקרב כמה ילדים. משרד הבריאות יצא במבצע חיסון המוני בחיסון חדש על מנת לנסות לבלום את התפשטות הוירוס באוכלוסייה. עד עתה, לא דווח על אף אדם החולה בפוליו.

 

ד"ר סוזאן האמפריז בפניה לאזרחי ישראל: לימדו על ההיסטוריה של החיסונים ושל הפוליו לפני שתתחסנו (להרצאה מלאה של ד"ר האמפריז על הפוליו)

מחלת הפוליו
מחלת הפוליו נגרמת עקב חדירה של נגיף הפוליו לתוך מערכת העיכול.

תסמיני המחלה
בקרב כ- 90%-95% מהנדבקים בנגיף, המחלה ללא תסמינים כלל. הנגיף מפונה ע"י מערכת החיסון ללא השארת סימן. 4%-8% מהנדבקים יחוו את המחלה כמחלה דמויית שפעת, מלווה בכאבי בטן וכאבי ראש. בקרב 1% מהנדבקים הנגיף יחדור למערכת העצבים ויגרום לשיתוק, לרוב בגפיים התחתונות, אשר במרבית המקרים (אך לא כולם) חולף. שיתוק קבוע הינו נדיר ומוערך בכ 1 מכל 1,000 אנשים הפוגשים את הנגיף.

איך נדבקים?
ההדבקה מתרחשת בעקבות מגע עם צואה נגועה בנגיף או שתיה של נוזלים אשר הנגיף נמצא בהם.

איך למנוע הידבקות בנגיף?
שמירה בסיסית על היגיינה תמנע בצורה הטובה ביותר את ההידבקות בנגיף. נכון הדבר שבעתיים כאשר מחסנים את האוכלוסייה בחיסון חי-מוחלש ממנו מופרש הוירוס בצואה ועלול בדרך זו להדביק אחרים.
הימנעות מסוכר ועמילנים עשויה גם כן להפחית הסיכוי להידבקות במחלה.
למעלה מ- 20 שנה לא דווחו מקרים חדשים של הידבקות בנגיף בקרב אוכלוסיית ישראל וזאת בעיקר בשל רמת ההיגיינה הגבוהה והפרדת מערכות הביוב מהאוכלוסייה.

האם החיסון יגן עלי? מה מידת היעילות של החיסון?
אין אף חיסון אשר מגן ב- 100% על האדם המחוסן. לפי דיווחי היצרן, בקרב 84% עד 100% מהמתחסנים בחיסון המומת (הניתן בזריקה) יווצרו נוגדנים בדם (נוגדנים בדם אין משמעותם בהכרח שהם יהיו אפקטיביים במניעת המחלה עם החשיפה לנגיף). החיסון הניתן בארץ בשגרת החיסונים (החיסון המומת הניתן בהזרקה, IPV) אינו מונע הדבקת האוכלוסיה מאדם לאדם (אינו מייצר "חסינות עדר"). יעילות החיסון במניעת תחלואה בפוליו מעולם לא נבדקה במחקר מבוקר. היעילות בפועל איננה ידועה, אך מי שחוסן בחיסון המומת או חלה בעבר נחשב כבעל סיכוי קטן עוד יותר לחלות בפוליו.

על מנת לנסות למנוע את התפשטות הוירוס באוכלוסייה, משרד הבריאות יצא במבצע לחיסון כלל הילדים, בתחילת אוגוסט באזור הדרום (קרית גת עד מצפה רמון, לא כולל אופקים ונתיבות) ומאמצע אוגוסט בשאר חלקי הארץ, בחיסון חי-מוחלש נגד פוליו (הניתן בטיפות דרך הפה ומכיל וירוסים חיים-מוחלשים כנגד שני זנים של הפוליו, bOPV, עלון היצרן). האוכלוסייה המחוסנת (בחיסון המומת) נחשבת על ידי משרד הבריאות כמוגנת ולכן מבצע חיסון זה אינו מיועד להגן על המחוסנים, אלא על התפשטות הוירוס לבלתי מחוסנים ולמיגורו. לצורך כך, משתמשים בילדים המחוסנים בחיסון המומת (המוגנים בעצמם, לכאורה) כסוכני הפצה של נגיפי החיסון לשאר האוכלוסייה, בתקווה שבדרך זו הוא יגיע גם למי שלא חוסן וכך יגן עליו. מדובר בחיסון חי-מוחלש חדש יחסית אותו מייצרת חברת GSK ואושר לשימוש בשנת 2011. חיסון חדש מסוג זה (כנגד שני זנים של וירוס הפוליו) פותח לראשונה על ידי יצרן הודי ובו נעשה שימוש לראשונה בשנת 2009 במדינות כמו אפגניסטן, ניגריה ומערב אפריקה. מעולם לא נעשה בו שימוש במדינות מערביות מחוסנות ולכן לא ניתן להעריך את תרומתו האפשרית בבלימת התפשטות הוירוס בסביבה זו. במחקר היחיד שנעשה על חיסון חדש דומה מאת יצרן הודי נמצא שלאחר מנה אחת של חיסון זה רק 20% מהנבדקים פיתחו נוגדנים כנגד זן אחד של הפוליו (הזן הנמצא בישראל) ו 7% פיתחו נוגדנים כנגד הזן השני. רק לאחר מתן שתי מנות נוצרו נוגדנים בקרב 86% ו 74% בהתאמה – גם לא יעילות גבוהה במיוחד2. יחד עם זאת, חיסון הילדים בחיסון המוחלש אינו מיועד להגן עליהם בכל מקרה (שהר הם נחשבים מוגנים מכוח החיסון המומת שקיבלו) אלא כסוכני הפצה לסביבתם, ולכן יעילות החיסון המוחלש על המתחסן איננה רלוונטית במבצע זה.

האם החיסון מותר בהריון?
חיסוני הפוליו מעולם לא נבדקו על נשים בהריון על כן ההמלצה היא לא להתחסן בזמן ההריון.

מה הסכנות שבחיסון?
תופעות הלוואי הנפוצות האפשריות לחיסון המומת המדווחות הן: אדמומיות באזור ההזרקה, חום וכאב מקומי.
תופעות הלוואי הנדירות האפשריות המדווחות הן: הפרעות במערכת הדם והמערכת הלימפתית, תגובה אלרגית לחיסון, שוק אנפילקטי, כאבי מפרקים, כאבי שרירים חזקים, פרכוסים, נמלול (בעיקר בגפיים), ישנוניות, חוסר שקט, סרפדת, GBS ועוד. כל החיסונים מכילים אדג'ובנטים שהוכחו כעשויים לגרום למחלות אוטואימוניות.
למערכת הדיווח על תופעות לוואי מחיסונים בארה"ב דווחו עד היום 46,467 אירועים, מהם 562 מקרי מוות, 553 ארועים מסכני חיים ו 364 ארועי נכות צמיתה מחיסון הפוליו המומת הבודד בלבד (מהסוג הניתן בארץ, IPV). מספר האירועים המדווחים מכל החיסונים המכילים פוליו גבוה פי שלוש לערך ממספרים אלו.
בארה"ב, מתוך 274 תביעות שהוגשו לפיצויים כתוצאה ממתן חיסון פוליו מהסוג הניתן בארץ (בהם 14 מקרי מוות), 7 זכו בפיצויים.

המחקר שבדק את החיסון החי-מוחלש החדש (bOPV) אותו פיתח יצרן בהודו, כלל לא בדק בטיחות, אך דווח על 19 תופעות לוואי חמורות (שהצריכו אשפוז בבית חולים), בהם מקרה אחד של פטירה שהוגדר כמוות בעריסה (מתוך כלל 830 הנבדקים שקיבלו חיסון חי-מוחלש כזה או אחר - שיעור של כ 2.3% תופעות לוואי חמורות). תקופת המעקב היתה פחות מארבעה חודשים. לטענת החוקרים אין קשר בין תופעות לוואי חמורות אלו לחיסונים. 41 תופעות לוואי נוספות (בעיקר זיהומים) דווחו גם כן. בהשוואה לחיסונים החיים-מוחלשים האחרים שנבדקו, חיסון ה bOPV רשם יותר תופעות לוואי קלות אך פחות תופעות לוואי חמורות2.

בחיסון ה- bOPV, שאריות הנגיף מופרשות בצואה וישנה חשיבות עליונה בשמירה על היגיינה בכדי למנוע הדבקה של אדם אחר בנגיף המוחלש. מצד שני, בדיוק אותו מנגנון הדבקה מהווה את התקווה להפצת החיסון לכלל האוכלוסייה, ואגב כך לחסנה, כך שלא ברור איך נוכל להשיג הפצת החיסון לכולם באמצעות הדבקה בו בזמן שנקפיד על הרגלי הגיינה כדי לא להעביר את הנגיף ולסכן את האוכלוסייה בפוליו. בצד חיסון אנשים מסויימים, הוירוס המוחלש יגיע גם לאנשים פגיעים יותר (בעלי מערכת חיסונית מוחלשת) הנמצאים בסיכון גבוה יותר לתופעות לוואי, בהן שיתוק.

מחקרים מדווחים שהנגיף המוחלש בחיסון עשוי לעבור התמרה גנטית ולחזור למצבו הטבעי במעיים. כמו כן, נוכחותו במקביל לנגיף המומת מחיסון קודם עשויה להאריך את משך הזמן שבו הוא מקנן במעיים. דיווחים שונים מצביעים על הימצאות נגיפים חיים-מוחלשים כתוצאה מהחיסון גם שנים לאחר הפסקת השימוש בו. בעזרת מודלים מתמטיים מערכים שהסיכוי להתפרצות אחת לפחות של פוליו כשנה לאחר הפסקת השימוש בחיסון החי-מוחלש, עומדת על 65%-90%.

למעשה, הפצה המונית של נגיפים חיים-מוחלשים באמצעות מבצע "שתי טיפות" מסכנת את כלל האוכלוסייה, במיוחד תינוקות, קשישים וחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת. במקום תפוצה מבוקרת של הנגיף הטבעי, אשר במקרים רבים בעולם, אפילו במדינות באפריקה, נעלם מעצמו ולא המשיך להתפשט גם ללא חיסונים, אנו מפיצים עכשיו וירוסים חיים-מוחלשים בצורה בלתי מבוקרת לכל האוכלוסייה שישארו עימנו זמן רב ויסכנו אוכלוסיות בסיכון.

לפי ההנחיות יחוסנו רק ילדים שחוסנו כבר בחיסון המומת (על מנת להקטין את הסיכוי שלהם לפתח שיתוק פוליו בעצמם מהחיסון החי-מוחלש).

שני מחקרים מלמדים על סיכון מוגבר לשיתוק פוליו כתוצאה מהחיסון החי-מוחלש כאשר ניתן בסמיכות לפרובוקציה (פגיעה) בשריר. פרובוקציה של השריר יכולה להיות, למשל, הזרקת תרופה כלשהי לתוך השריר (כמו אנטיביוטיקה כאשר ניתנת בזריקה). מומלץ להימנע מהזרקות תוך-שריריות מכל סוג שהוא במהלך חודשיים לפחות מקבלת החיסון החי-מוחלש, התקופה שבה הוא נמצא במעיים אצל רוב המתחסנים3-4.

 

הילדים שלי לא מחוסנים בכלל, האם ניתן לשלוח אותם לגני הילדים ולבתי הספר?

סביר שילדים שאינם מחוסנים בחיסון המומת, יותר חשופים לנגיף הפוליו (הן הטבעי והן המוחלש מהחיסון). יחד עם זאת, הסיכוי להיות חולה ומשותק הוא נמוך מאד בכל מקרה. 1 מכ 1,000 ילדים שיפגשו את הנגיף הטבעי יפתחו שיתוק. מה הסיכוי שילד שאינו מחוסן יפגוש את הנגיף וגם יהיה בין אותם המשותקים? סביר להניח שעם אורח חיים בריא (בעיקר מיעוט סוכרים ועמילנים, שמירה על הגיינה) הם יהיו בין ה 999 האחרים - גם אם יפגשו את הנגיף (מה שגם בסבירות נמוכה). פגישה שכזו עם הנגיף המוחלש מורידה את הסיכוי לפיתוח מחלה באופן משמעותי. סביר להניח שילדים אשר בד"כ בריאים, אינם סובלים ממחלה או טיפול רפואי המדכא את המערכת החיסונית שלהם, אינם נוטים לזיהומים חוזרים ונשנים המצריכים אנטיביוטיקה, לא נמצאים בקבוצת סיכון מהוירוס המוחלש בסביבתם, גם אם אינם מחוסנים בעצמם.

המלצתנו בנושא מניעת הדבקה עולה בקנה אחד עם המלצת משרד הבריאות והיא פשוט שמירה על היגיינה. שטיפת ידיים במים וסבון עם כל יציאה מהשירותים ולפני אכילת מזון ולאחר החלפת חיתולים. זו הדרך היעילה ביותר למניעת הדבקה בנגיף הפוליו. רצוי לוודא שגם בגן הילדים שומרים על כללי הגיינה עם הילדים, סביב העיסוק באוכל והשימוש בשירותים.

 

מה מכיל חיסון הפוליו הניתן בארץ?
החיסון המומת הבודד הניתן בארץ, Imovax, מכיל נגיפים מומתים כנגד שלושה זנים של פוליו, וכן את החומרים הבאים:


2-phenoxyethanol, formaldehyde, residual, calf serum protein, neomycin, streptomycin, and polymyxin B, Medium 199 Hanks
(without phenol red)

החיסון החי-מוחלש החדש, bOPV, מכיל נגיפים חיים מוחלשים כנגד שני זני הפוליו, 1 (המתאים לזן אשר זוהה בישראל) ו- 3, וכן את החומרים הבאים:

Magnesium chloride, L-arginine, polysorbate 80, trace amounts of neomycin sulphate and polymyxin B sulphate.

איך שרידי הנגיף הגיעו לשופכין?
אדם אשר נדבק בנגיף יפריש אותו החוצה בצואה. הימצאות הנגיף יכולה להיות עקב תחלואה של אדם או בעקבות מתן חיסון אוראלי (הניתן בטיפות) המכיל את הנגיף המוחלש, גם במצב כזה אותו אדם אשר קיבל את החיסון יפריש את הנגיף לצואה ומשם למערכת השופכין. לפי הדיווח, הנגיף אשר נמצא בשופכין בדרום מקורו בזן הטבעי ולא בחיסון האוראלי.

שרידי הנגיף נמצאים מדי פעם במערכת השופכין אך עם זאת אין התפרצויות של פוליו בקרב ילדים מחוסנים ולא מחוסנים כאחד.
יש לזכור כי חיסון הפוליו אינו לכל החיים ובקרב האוכלוסייה הבוגרת ישנם לא מעט אנשים אשר ההגנה החיסונית שלהם ירדה ואינם מחוסנים מפני הנגיף ועדיין, אין אנו רואים התפרצויות של המחלה בישראל.

כל כמה זמן נבדקת מערכת השופכין במדינת ישראל?
מערכת השופכין בישראל מנוטרת בתדירות גבוהה וזאת על מנת לשמור על בריאות הציבור.

האם בטוח ללכת לבריכה ולים?
המים בבריכות הציבוריות הינם מים באיכות גבוהה המנוטרים באופן תדיר להימצאותם של נגיפים וחיידקים אשר עלולים לסכן את האוכלוסייה ומכילים בעצמם חומרים לשמירה מפני זיהומים נגיפיים, כמו כלור. במידה וימצא גורם המסכן את האוכלוסייה, לא יורשו התושבים להיכנס לבריכה הציבורית. יחד עם זאת, במיוחד לאוכלוסיות הנמצאות בסיכון, כדאי לשקול את החשיפה למי בריכה ציבורית בחודשים הקרובים, במהלכם יופרש הנגיף החי לסביבה.

מי שופכין העוברים טיהור לפני ניתובם למי הים, אמורים להיות נקיים מנגיפי פוליו, בשל תהליך הטיהור עצמו. לא נתקבלו דיווחים על סכנת רחיצה במי הים.

מדוע משרד הבריאות מחסן גם בחיסון החי-מוחלש?

בשלב הראשון, לאחר איתור שרידי וירוס במי השופכין ביוני 2013, לא היתה למשרד הבריאות סיבה לשנות את מדיניות החיסונים הרגילה ולכן המליץ על השלמת החיסונים לילדים עד גיל 6. לאחר איתור פרטים באוכלוסיה הנושאים את הוירוס בסוף יולי, ביקשו במשרד הבריאות לבלום את התפשטות הוירוס באוכלוסייה, מה שלא ניתן באמצעות החיסון המומת. התקווה במשרד הבריאות היא כי כלל האוכלוסייה תתחסן באמצעות הפצת הנגיף החי-מוחלש באוכלוסייה, דבר שנעשה באמצעות חיסון ילדים אשר משמשים כסוכני ההפצה שלו. החיסון החי-מוחלש הנפוץ והישן שהיה בשימוש בישראל עד שנת 2005 רשם תופעות לוואי חמורות, במיוחד היכולת לגרום לשיתוק בעצמו, והוחלף במרבית המדינות המערביות בחיסון המומת. ילדים מבוגרים מגיל 9 נחשבים מחוסנים בחיסון החי-מוחלש, שכאמור ניתן בישראל עד שנת 2005.

בנוסף, נראה כי משרד הבריאות נתון ללחצים מצד ארגון הבריאות העולמי, הנאבק במיגור הפוליו (לא בהצלחה יתרה, בשל השימוש המאסיבי בחיסון החי-מוחלש אשר מחזיר את הנגיף בכל פעם מחדש) ומבקש בכל מחיר להפעיל את המכשיר היחידי העומד לרשותו: חיסונים.

כמו כן, במסגרת מרחב הסיכונים, ההחלטה לחסן מבטיחה שמשרד הבריאות לא יואשם אם וכאשר יחלה אדם בפוליו. גם אם יחלה אדם בפוליו, אפילו מהחיסון עצמו, משרד הבריאות יראה בזה מחיר קטן ובלתי נמנע במבצע אשר מנע תחלואה גבוהה יותר. מצד שני, אלמלא יצא במבצע החיסונים והיה חולה אדם בפוליו, היה הופך מטרה להאשמות בגין אזלת יד.

משרד הבריאות חוזר ומדגיש כי אין מדובר במגיפה וכי לא נמצא אף לא חולה אחד במחלה.

האם חיסון הפוליו העלים את הפוליו מהעולם?
בעבר היה נהוג לחסן בחיסון פוליו חי-מוחלש (OPV). בעקבות חיסון זה היו התפרצויות רבות של פוליו בקרב האוכלוסייה המחוסנת.
עם המעבר לחיסון המומת (IPV) לא נרשמו התפרצויות של המחלה בקרב האוכלוסייה המחוסנת.

אין חיסון אשר יעילותו נאמדת ב- 100% ועם זאת, בניגוד לחיסונים אחרים למחלות אחרות אשר בהן אנו עדיין רואים התפרצויות בקרב אוכלוסיות מחוסנות, אין אנו רואים התפרצויות של מחלת הפוליו ולראייה לא דווחו מקרים חדשים של פוליו בישראל למעלה מ- 20 שנה. תרומת החיסון להיעדר תחלואה איננה ברורה. ניתוח מפורט של הפוליו בשנות החמישים בישראל מעלה שורה של ממצאים אשר הביאו את החוקרים להסיק שיש יותר מדי גורמים ש "לא מאפשרים הבנת האפידמיולוגיה של המחלה בשנים בהם הוחל החיסון ולכן לא ניתן לבצע ניתוח אמין באשר לאפקט החיסון בשנים אלו"1.
מחלת הפוליו הייתה בירידה טרום כניסת החיסון וזאת בשל העלייה בהיגיינה, הפרדת מערכות הביוב ממגע עם האוכלוסייה ומודעות גבוהה של האוכלוסייה לשטיפת ידיים, שטיפת המזון ושתיית מים נקיים בלבד. סקירה על תפקיד החיסונים בהיסטוריה.

האם יש טיפול למחלה?
למחלה אין טיפול, אך במידה והנגיף חודר למערכת העצבים, טיפול תומך בחולה הכולל פיזיותרפיה, הזזה ותנועת הגפיים בתדירות גבוהה, חימום המקום והזרמת דם לגפיים, משפרים לאין שיעור את סיכויי החולה להחלמה מלאה.

במשרד הבריאות מסבירים שמבצע החיסון עם הנגיף החי-מוחלש הכרחי על מנת למנוע את התפשטות הנגיף

ד"ר קרן לנדסמן פירסמה פוסט באינטרנט המסביר מדוע צריך לחסן את האוכלוסייה בנגיף החי-מוחלש. כאן תמצאו ניתוח מפורט ותגובתנו למאמר זה.

היכן יש מידע נוסף על הפוליו והחיסון נגד פוליו?

כאן.

 

1. A. Michael Davies et al, Epidemiology of Poliomyelitis in Israel, 1952-1959, Bull. WHO 1960, 23, 53-72


2. R. W. Sutter et al., Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial, Lancet 2010; 376: 1682–88

3. Strebel PM, et al. Intramuscular injections within 30 days of immunization with oral poliovirus vaccine—a risk factor for vaccine-associated paralytic poliomyelitis. New England J of Med, February 23, 1995:500

4. Matthias Gromeier, Eckard Wimmer, Mechanism of Injury-Provoked Poliomyelitis, J Virol. 1998 June; 72(6): 5056–5060

אתם כאן: Home החיסונים השונים שיתוק ילדים: פוליו בהלת הפוליו: כל התשובות