יעילות חיסונים

התלבטנו, למדנו, חקרנו ולבסוף החלטנו: לחסן! עכשיו אפשר לישון בשקט בלילה. הבייבי שלנו מוגן. האמנם?

יעילות החיסון מתייחסת לשני מימדים: מניעת התפשטות מחולל המחלה באוכלוסיה ("חסינות העדר") והגנה אישית על המחוסן. מידת ההצלחה בשני מימדים אלו שונה מאד בין החיסונים השונים.

איך מודדים יעילות?

בבסיס עיקרון פעולת החיסון ההנחה שבהצגת מחולל המחלה (אנטיגן) למערכת החיסונית, זו תייצר נוגדנים נגד אותו אנטיגן בדיוק, ובכך תהיה מוכנה להתגונן בפני מחולל מחלה זה כאשר יגיע לביקור נוסף.

מדידת יעילות החיסונים מתייחסת להיבט ההגנה האישי, קרי: בקבוצת מחוסנים, כמה הצליחו לייצר נוגדנים נגד מחולל המחלה, וכמה מוגנים מפני המחלה בשעת החשיפה למחולל המחלה (בשעת מבחן).

יעילות מחקרית

בדיקת יעילות חיסון במחקר מודדת מהו אחוז המחוסנים אשר המערכת החיסונית שלהם ייצרה נוגדנים נגד מחולל המחלה במידה מספקת (מעל רף מסויים). אם, לדוגמא, חיסנו במחקר 100 ילדים נגד צהבת מסוג B, ולאחר מדידת ריכוז הנוגדנים בדם שלהם נמצאו 75 ילדים עם ריכוז נוגדנים של למעלה מ 10mIU/mL ו 25 ילדים עם ריכוז נוגדנים הנמוך מרף זה, יעילות החיסון תיקבע על 75%.

יעילות קלינית

אם יעילותו המחקרית של חיסון מסויים נקבעה על 75%, כמה ילדים מחוסנים באמת יהיו מוגנים מפני המחלה בשעת חשיפה (למחולל המחלה)? או במילים אחרות, אם התחסנת נגד צהבת B שיעילותה המחקרית נקבעה, נאמר, על 75%, מה הסיכוי שלך לחלות בצהבת B כאשר נגיף המחלה יבקש לקבוע את מעונו בגופך? 25%?

היעילות הקלינית מתייחסת לאותו סיכוי לחלות במחלה למרות שחוסנת, כאשר המחלה תפגוש אותך (בשעת חשיפה). הערכת יעילות קלינית מתבצעת בד"כ בכלים אפידמיולוגים.

יצרן של כל חיסון חדש, לפני אישורו לשיווק, עורך מחקר יעילות מחקרית על מנת להציג את יעילות החיסון, כביכול. למשל, יצרן חיסון ה MMRV (הניתן בישראל) מציין ש "יעילותו הקלינית של החיסון לא נבדקה באופן רשמי".

למרות הדעה הרווחת כי יעילותו של חיסון נבדקת באופן מדעי נרחב לפני ואחרי אישור שיווקו לציבור, קיימים מעט מאד מחקרים איכותיים הבודקים יעילות חיסונים. בסקירת מחקרים שפורסמו עד שנת 2004 להערכת יעילות חיסון ה MMR, כשלושים שנה לאחר תחילת השימוש בחיסון זה, לא מצאו החוקרים ולו מחקר איכותי אחד אשר בדק את יעילותו של חיסון זה. למרות היעדר מחקרים שכאלו, הסיקו החוקרים שיעילותו של החיסון הודגמה בעצם היעלמות המחלות הללו15.

 

אבל אם המערכת החיסונית ייצרה נוגדנים, אז אנחנו מוגנים. לא?!

המערכת החיסונית היא מורכבת ביותר, לוקחים בה חלק מערכות ותהליכים רבים בגוף, את חלקם הקטן אנחנו מכירים, את חלקם הגדול - לא. אחד החלקים היותר מוכרים לנו, הוא מנגנון יצירת הנוגדנים כתגובה לגורם זר המזוהה בדם. מנגנון יצור נוגדנים זה תלוי בשיתוף הפעולה של שני סוגי תאים: תאים מסוג B המייצרים נוגדנים, ותאים מסוג T המסייעים לתאי B "במידע מודיעיני" המכוון אותם לייצור הנוגדנים המתאימים ביותר לאנטיגן הפולש. הסיבה לחוסר ההתאמה בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית טמונה, בין השאר, באותם חלקים בפעולת המערכת החיסונית שאנו לא מכירים עדין.

Complex_Immune_System

 

מסתבר שאנו יודעים מעט מאד על המערכת החיסונית והרעיון הפשטני של "לימוד" המערכת החיסונית להתגונן בפני מחלה ע"י ייצור נוגדנים ספציפיים כנגד אנטיגן פולש, לא עובד כמצופה:

  1. חקרים מאוניברסיטת שיקגו, על תאים מסוג T: "[הם] באופן מצער לומדים לאט", דורשים "כמה דורות" של סטימולציה אינטנסיבית כדי לחולל השפעה לאורך זמן. "לא עלה בידו של אף מחקר על חיסונים עד כה לייצר מספר משמעותי של תאי זיכרון מסוג T..."9
  2. במכון פסטר מצאו עד כמה תהליך ייצור נוגדנים כנגד זיהום הוא זניח לעומת שאר פעילויות המערכת החיסונית: "98% מהתגובות של המערכת החיסונית בשלבים הראשונים של זיהום אינן ספציפיות [כנגד האנטיגן הפולש]. תגובות בלתי ספציפיות אלו נצפו לאחר זיהומים שונים כתוצאה מוירוסים, חיידקים, פרזיטים ופטריות". זה אומר שרק כ 2% מכלל פעולות המערכת החיסונית בהתמודדות עם זיהום קשורות עם ייצור נוגדנים ספיציפיים - אותה פעולה יחידה שעליה מבוססת כל תיאוריית החיסונים.10
  3. ילדים עם כשל במערכת החיסונית שלא מאפשר להם לייצר נוגדנים מחלימים בכל זאת מחצבת ונהנים מהגנה הנשארת לאורך זמן.11
  4. החוקרים אשר ניתחו התפרצות אדמת בקרב עובדי בית חולים, היטיבו לסכם את מורכבות מנגנוני ההגנה מפני מחלות זיהומיות: "חשוב להבהיר שמצב מחוסנות (או היעדר מחסונות) אינו יכול להיקבע באופן מהימן על בסיס ההיטוריה של המחלה, ההיסטוריה של המחוסנות או אפילו על בסיס היסטוריה של בדיקות הדם"14

סיבה נוספת לפער בין יעילות מחקרית ליעילות קלינית היא העובדה שרמת הנוגדנים הנוצרת בדם לאחר חיסון, אם נוצרת, בד"כ יורדת עם השנים. ההשערה שיעילות מחקרית תבטיח יעילות קלינית מופרכת, כפי שניתן לראות בכמה דוגמאות:

  1. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב הסיקו שאין קשר בין היעילות המחקרית הנמדדת לבין היעילות הקלינית הנצפית: "הממצאים של מחקרי יעילות לא הציגו מתאם ישיר בין תגובה לנוגדנים לבין הגנה מפני מחלת השעלת"2
  2. במחקר על חיסון החצבת מסכמים החוקרים: "...אנו מעריכים שחיסון דחף לא יהיה יעיל במניעת כשל חיסון משני. בנוסף, מצאנו מיתאם חלש בין היסטוריית החיסונים לבין רמת נוגדנים בפועל"3
  3. במרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב, קבעו: "התרומה היחסית [של תגובה חיסונית] להגנה מפני אבעבועות רוח איננה ידועה"4
  4. המופילוס אינפלואנזה B: "תרומת הנוגדנים להגנה קלינית אינה ידועה" (עלון היצרן המצורף לתרופה)5
  5. גם החוקרים הסיקו: "נתונים אפידמיולוגים רלוונטים יותר ממדידת נוגדנים...אנו פשוט לא יודעים מהו ריכוז הנוגדנים המעניק 'הגנה'"6
  6. אבעבועות שחורות: "נוגדנים מנטרלים דווחו כמספקים רמת הגנה, למרות שזה לא הוכח בשטח7
  7. מחקר מאמצע המאה ה 20 לא מצא מיתאם בין רמת הנוגדנים נגד דיפתריה לבין הגנה מפני הזיהום בשעת חשיפה: "החוקרים מצאו אנשים עמידים מאד בפני המחלה עם רמת נוגדנים נמוכה ביותר, וכן אנשים אשר פיתחו את המחלה ולהם רמות נוגדנים גבוהות"12
  8. קבוצת חיילים חוסנו נגד אדמת ולכולם נרשמו רמות נוגדנים בדם, אולם 80% מהם חלו באדמת מאוחר יותר כאשר נחשפו אליה. תוצאות דומות דווחו במחקר נוסף שנעשה במוסד לחולי נפש.13

מה המשמעות של כל זה עבורי?

העובדה שקיים פער בין היעילות המחקרית ליעילות הקלינית, מעלה כמה שאלות:

  • האם פרסום יעילות חיסון של 75% אומרת שיש לי סיכוי של 75% להיות מוגן בפני המחלה אם אתחסן, או פחות?
  • האם עלי לסמוך על נתוני היעילות הנמדדים ע"י היצרן לפני שיווק החיסון וצבירת מידע על יעילותו הקלינית?
  • כמה זמן אחרי החיסון אהיה מוגנת, בהנחה שהחיסון אכן יגן עלי?
  • מה קורה במערכת החיסונית שלי כתוצאה מהחיסון? האם אהיה חשופה למחלה בגיל מבוגר יותר?
  • האם החיסון יקטין את חומרת המחלה, או שמא יחריף אותה (כמו בחיסון החצבת)?

     


    1 חיסוני ילדים במאה ה 21, פרופ' יונה אמיתי, פרופ' פאול סלייטר, דר' אלכס לבנטל, משרד הבריאות, יוני 2004, עדכון נובמבר 2009

    2. MMWR March 28, 1997 / 46(RR-7) p.4

    3. Deseda-Tous et al., Measles Revaccination Persistence and Degree of Antibody Titer by Type of Immune Response, Am J Dis Child. 1978;132(3):287-290

    4. MMWR July 12, 1996/45(RR11); p.12

    5. HibTITER

    6. Peltola et. al., BMJ. 2005 January 1; 330(7481): 18–19

    7. JAMA June 9, 1999 Vol. 281, No.22 p.3132

    8. "Monthly estimates of the child population 'susceptible' to measles, 1900-1931, Baltimore, Maryland"; A W Hedrich; American Journal of Epidemiology; May 1933 – Oxford University Press

    9. University of Chicago Medical Center; T-cell memory finding may provide key to cancer, AIDS vaccines; March 11, 1999; http://www.uchospitals.edu/news/1999/19990311-tcell-memory.html

    10. Pasteur Institute Press Release – Towards new vaccination strategies based on ‘non specific immunity’; August 1, 2000

    11. Burnet M.; Auto Immunity and Auto Immune Disease, M.T.P., London, England, 1973, Chapter 3

    12. Report No. 272, British Medical Council, London, England, May, 1950

    13. Allan B.; Australian Journal of Medical Technology; Vol. 4, Nov. 1973, pp. 26 and 27

    14. Polk B.F., et al.; An Outbreak of Rubella (German Measles) among Hospital Personnel, The New England Journal of Medicine, Vol. 303, No. 10, September 4, 1980, pp. 541-545

    15. Demicheli V, Jefferson T, Rivetti A, Price D. Vaccines for measles, mumps and rubella in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005

       
      בניו-זילנד, מצאו החוקרים ש "יעילות החיסון נמוכה מ 50%, וככל הנראה נמוכה עד כדי 33% מהאוכלוסיה. נתונים אלו סותרים את הסטטיסטיקות הרפואיות הטוענות שלמעלה מ 80% מהפעוטות בניו-זילנד מחוסנים נגד שעלת"[i].


      [i] A. Korobeinikov et al., Journal of Theoretical Biology 224 (2003) 269–275

      ניהול סיכונים בגן הילדים

      יעל ויובל בגן הילדים

      יעל ויובל מבלים בגן הילדים יחדיו. יעל מחוסנת לפי התכנית המומלצת. יובל לא מחוסן בכלל, או מחוסן לפי תכנית שונה מזו המומלצת. ההורים של יעל חוששים מיובל וההורים של יובל חוששים מיעל. עד כמה החשש מוצדק?

      כפי שניתן לראות בתרשים ניהול הסיכונים בגן הילדים, ההחלטה של הוריו של כל ילד חושפת אותו לסיכונים, אישיים ו "עדריים". עד כמה הסיכונים האלו משמעותיים?

       

      חסינות העדר בגן הילדים

       

      גם יעל וגם יובל חשופים מדי יום לסכנות רבות מאד בשיעור גבוה הרבה יותר, ולמרות זאת, הסיכונים המזעריים הנ"ל מדירים שינה מעיניהם של הוריהם באופן לא סביר. אפשר כבר לכבות את האור וללכת לישון בשקט?

      האימונולוגית ד"ר טטיאנה אובוקאניץ סוקרת בהרחבה את תיאוריית חסינות העדר.

       

      המשך קריאה: ניהול סיכונים בגן הילדים

      חסינות העדר

      למה אנחנו קוראים חסינות העדר?

      מניעת התפשטות מחלה באוכלוסיה, או "חסינות העדר", נקבעת לפי הניסיון המצטבר בשטח. לדברי משרד הבריאות נדרש שיעור התחסנות של כ-90% על מנת למנוע התפרצות של מחלות באוכלוסיה1.

      ראשיתה של תיאוריית "חסינות העדר" מקורה בהבחנה של ד"ר הדריך, שבחן התפרצויות חצבת בין השנים 1900-1931, לפיה כאשר 68% או יותר מהאוכלוסיה מחוסנת באופן טבעי כנגד המחלה, אזי גם שאר 32% האחוזים באוכלוסיה לא יחלו בה. הדריך העלה השערה שכאשר מספיק אנשים באוכלוסיה מחוסנים באופן טבעי מפני המחלה (כי חלו בה בעבר), המחלה אינה מתפרצת2.

      השערתו של הדריך הפכה להנחת עבודה עבור רשויות הבריאות, כפי שניתן לראות בהצהרות המרכז לבקרת מחלות ומניעתן בארה"ב, ערב השקת החיסון נגד חצבת בשנות השישים:

      ממשלת ארה"ב הצהירה על נחישותה למגר את החצבת מארה"ב בשנת 1967

      שימוש אפקטיבי בחיסונים אלו במהלך החורף והאביב הקרובים יבטיח מיגור וירוס החצבת מארה"ב בשנת 1967

      כאשר לפחות שני שליש מהילדים בכל קהילה יהיו מחוסנים, אם בשל מחלה או קבלת החיסון, וירוס החצבת פשוט ימות3,4.

      אך למרות ההצהרות המרשימות , מחלת החצבת נשארה איתנו עד היום, למרות שיעורי כיסוי חיסוני גבוהים מאד והוספת מנת חיסון נוספת לתכנית המומלצת. תיאוריית "חסינות העדר", לפחות ככל שהדבר נוגע למחלת החצבת, הופרכה.

      איננו יודעים האם ההשערה של הדריך נכונה עבור התחסנות האוכלוסיה באופן טבעי, אך זה לא רלוונטי לשאלת "חסינות העדר" כתוצאה מחיסונים. הניסיון המצטבר מלמד שהחיסונים לא מצליחים למנוע את התפרצותן של מחלות מסוימות למרות שיעור כיסוי גבוה, בין השאר בשל ירידת רמת הנוגדנים בדם עם השנים ופיתוח עמידות של זני החיידקים/הנגיפים כנגד החיסונים. חיסוני דחף נוספו לרשימת ה"המלצות" ורף חסינות העדר עלה בהדרגה עד לכ 90%-95%, בניסיון להחיל את השערתו של הדריך על פרקטיקת החיסונים. כפי שתוכל לראות בפרקי החיסונים השונים, השערה זו מופרכת שוב ושוב ע"י התפרצויות מחלות גם באוכלוסיות המחוסנות בשיעורים גבוהים ביותר, עד כדי 99%, לפחות עבור חלק מהחיסונים.

      "את לא מחסנת? את סוציומטית!"

      "חסינות העדר" זוהי טענת הסחטנות העיקרית הנשמעת עם כל התפרצות של מחלה – תמיד נמצא איזה בן בליעל או קבוצה של אנשים שלא התחסנו ובגללם, כביכול, התפרצה המחלה. לטענה זו משקל רב הואיל והיא מפעילה לחץ חברתי עם אפס סובלנות לביקורת על יעילות ובטיחות החיסונים. טענה זו חושפת כמה מחולשותיה של שיטת החיסונים, והיא מתעלמת מאין ספור מקרים שסותרים אותה. אם תיאוריית "חסינות העדר" מכוונת למניעת התפשטות מחלה באוכלוסיה, (כלומר הדבקה), הרי שכבר אפשר להוציא מהדיון כמה מחלות שעבורן שיעור ההתחסנות הוא חסר משמעות ואינו משפיע על סיכוי הפרט לתחלואה.  ישנם חיסונים שאינם מתוכננים למנוע הדבקה אלא למנוע את תסמיני המחלה, ובמחלות אחרות דרך ההדבקה מתרחשת ללא קשר ל"עדר". צהבת A, צהבת B, טטנוס, פוליו מומת, שעלת ודיפתריה – בכל אלו אין קשר בין שיעור ההתחסנות באוכלוסיה לבין הדבקה בגורם המחלה. היות ורשימה זו כוללת שני חיסונים למחלות שאנו כציבור נוטים לפחד מהן: פוליו וטטנוס, הרי שלפחות לגבי שני אלו אפשר להרגיע. ל"עדר" לא יפריע הסוציומטר האישי שלך בנושא טטנוס או פוליו.

      חיסונים מסוימים עודדו זני חיידקים מסוימים להשתנות גנטית ולפתח עמידות כנגד החיסונים. במחלות אלו, נצפית עליה תלולה בתחלואה בגין זנים חדשים אלו, מה שמשאיר את תיאוריית חסינות העדר עבורם ריקה מתוכן. ביניהם, לדוגמה, שעלת, זיהומים פנוימוקוקים ודלקת עוצבה (המופילוס אינפלואנזה) מסוג B.

      כפי שניתן לראות, לא נמצא ולו מחקר אחד המאפשר את הערכת יעילותו של חיסון האדמת, לכן לא ניתן להסיק מאום על השפעתו על חסינות העדר. כמו כן, עד שנת 1990 לא ניתן חיסון האדמת בשגרה לבנים, וכל האוכלוסייה הבוגרת הזכרית, אינה מחוסנת לאדמת.

      באבעבועות רוח אנו רואים שדווקא מאז תחילת השימוש בחיסון, התחלואה בעליה (זאת לאחר שירדה לשפל נדיר במהלך שנות התשעים ללא חיסונים כלל ומחוסנות טבעית נרחבת באוכלוסיה). אולי החיסון תרם דווקא לחסינות עדר שלילית?

      נשארנו בערך, עם חצבת וחזרת, המפגינות התפרצויות חוזרות ונשנות לאורך כל השנים, למרות שיעור כיסוי חיסוני גבוה מאד באוכלוסיות שונות בעולם. אם התפרצויות חצבת באוכלוסיות מחוסנות היטב לא הבהירו שתיאוריית חסינות העדר אינה עובדת, מסביר זאת ד"ר גרגורי פולנד, אולי המומחה המוביל והמוערך ביותר בעולם בתחום החיסונים: "בלתי מחוסנים זה מצער, אך הבעיה הבסיסית יותר נובעת מחוסר יעילותו של החיסון בשטח, בהשוואה לציפיות ממנו, עם שיעור כשל גבוה מדי: בין 2% ל-10% לא מפתחים נוגדנים לאחר קבלת שתי המנות המומלצות. בשל השוני הגנטי בין אנשים, החיסון אינו עובד עבור רבים ונכשל לספק להם את ההגנה אותה הם חושבים שרכשו. וכדי להחמיר את המצב, גם כאשר החיסון תופס, ההגנה דועכת במהרה, מה שהופך את יעד הכיסוי החיסוני של 95%, מה שנחשב כסף הגנה על בריאות הציבור, לבלתי מציאותי. לדוגמא, 9% מהילדים המקבלים את שתי מנות החיסון המומלצות, יאבדו את ההגנה לאחר שבע וחצי שנים בלבד. עם הזמן, יותר אנשים מאבדים את ההגנה שלהם. זה מוביל למצב פרדוקסלי שבו חצבת באוכלוסיות מחוסנות בשיעור גבוה מופיעה בעיקר בקרב אלו שחוסנו. "5. "הפרדוקס הוא בזה שככל ששיעור המתחסנים באוכלוסיה נגד חצבת עולה – כך המחלה הופכת יותר למחלה של מחוסנים"6.

      חזרת זו מחלה כל כך קלה, שרשויות הבריאות באנגליה כלל לא חשבו שכדאי להמליץ לאוכלוסיה להתחסן כנגדה. ביפן החליטו להפסיק לחסן נגד חזרת בשל שיעור תופעות הלוואי של החיסון המשולב נגד חצבת-חזרת-אדמת. ביפן מעדיפים רמת תחלואה גבוהה יחסית באוכלוסיה בחזרת, על פני סיכוני החיסון כנגדה. ובדומה לחצבת ושעלת, נרשמות התפרצויות חזרת חוזרות ונשנות באוכלוסיות מחוסנות היטב.

      מישהו עדין רוצה לאיים עליך עם "חסינות העדר"?

      חסינות העדר והגנת הילד שלי

      טענת "חסינות העדר" מבליטה את הפער בין האינטרס הציבורי הכולל של רשויות הבריאות לחסן כמה שיותר ילדים, לבין האינטרס הפרטי של כל הורה לבחור את מה שטוב עבור ילדו שלו.

      אם החיסון במילא איננו יעיל ב100%, ואם בקבלת החיסון יש סיכון, ואם אולי כדאי שהילד יידבק במחלה מסוימת באופן טבעי, ואם אנקוט באמצעים טבעיים על מנת לחזק את יעילות המערכת החיסונית שלו (כמו למשל ע"י הנקה, או תזונה) – אז אולי כדאי לי לבחור שלא לחסן את הילד. אבל אם הורים רבים יחשבו כך ויפעלו כך – שיעור ההתחסנות הכולל ירד. אז אולי לא כדאי שהציבור יהיה ער למכלול השיקולים הללו…

      במפגשים אישיים בין רופאים ואחיות עם הורים המתלבטים האם לחסן טקטיקת ההפחדה האישית שולטת: אתם לא רוצים להגן על הילד שלכם? אם לא תחסנו אותו והוא יחלה – אתם תהיו אחראים לכך (כמובן שאפשר לשאול מנגד: אם כן נחסן אותו והוא יחלה, או יהפוך משותק כתוצאה מהחיסון, אתם תהיו אחראיים לכך? הרי בכל מקרה ההורים אחראים על השלכות כל ההחלטות שלקחו, הנוגעות לילדם שלהם). יחד עם זאת, בזירה הציבורית, טקטיקת ההפחדה מהווה לחץ חברתי בעזרת טיעונים המכונים "חסינות העדר": אם לא תחסנו את הילד, אתם מסכנים את שאר הילדים – גם אם הם חוסנו. שתי טענות אלו לא מתיישבות זו עם זו. או שילד מחוסן מוגן מפני המחלה (שהרי כולנו הורים אחראים), או שהוא לא בהכרח מוגן למרות שחוסן (כי כמה בלתי מחוסנים מסכנים אותו).

      האימונולוגית ד"ר טטיאנה אובוקאניץ' סוקרת בהרחבה את תיאוריית חסינות העדר.

       

      מראי מקום

      1. חיסוני ילדים במאה ה 21, פרופ' יונה אמיתי, פרופ' פאול סלייטר, דר' אלכס לבנטל, משרד הבריאות, יוני 2004, עדכון נובמבר 2009

      2. Monthly estimates of the child population 'susceptible' to measles, 1900-1931, Baltimore, Maryland"; A W Hedrich; American Journal of Epidemiology; May 1933 – Oxford University Press

      3. Sencer, Dull, Langmuir, Epidemiologic Basis for Eradication of Measles in 1967, Vol. 82, No. 3, March 1967))(( Time Magazine U.S., Infectious Disease: Out, Red Spot, Friday, Mar 17, 1967

      4. Time Magazine U.S., Infectious Disease: Out, Red Spot, Friday, Mar 17, 1967

      5. Lawrence Solomon: Vaccines can't prevent measles outbreaks, Financial Post, May 1, 2014.

      6. Gregory A. Poland, MD; Robert M. Jacobson, MD, Failure to Reach the Goal of Measles EliminationApparent Paradox of Measles Infections in Immunized Persons, Arch Intern Med. 1994;154(16):1815-1820

      המשך קריאה: חסינות העדר

      אתם כאן: Home בטיחות חיסונים יעילות חיסונים